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Identificação do paciente

*Iniciais do paciente:	Sexo:
	MasculinoFeminino

*Idade		Peso (kg)	Altura (m):
	AnosMesesDias

Produto suspeito

*Nome comercial:	*Princípio ativo:	Número do lote:

Forma farmacêutica:	Concentração (quantos mg ou mcg):

Dosagem de administração (quantos comprimidos ou ml foram tomados):

Frequência de administração (quantas vezes ao dia):

Via de administração:

Indicação: (o motivo pelo qual a medicação está / estava sendo tomada):

Data de início do tratamento	Data do término do tratamento:
/ /	/ /

Medicamentos concomitantes? (Anti-hipertensivos, anticoncepcionais etc.):

SimNão

Se sim, informar o nome comercial e indicação terapêutica:

Doenças preexistentes ou concomitantes? (Hipertensão, diabetes, asma etc.):

EVENTO(S) ADVERSO(S) – efeitos indesejáveis:

Descrição do(s) evento(s) adverso(s) ex.: 1. dor de cabeça, 2. vômitos, 3. diarréia, etc	Data de início (dd/mm/aaaa)	Data de término (dd/mm/aaaa)	EVOLUÇÃO resultado final do evento:	O evento adverso resultou em:
1			Totalmente recuperado Parcialmente recuperado Recuperado com seqüela Não recuperado Óbito Desconhecido	Óbito Hospitalização Prolongamento de uma hospitalização preexistente Incapacidade importante e/ou permanente Anomalia congênita Ameaça à vida Nenhuma das anteriores
2.			Totalmente recuperado Parcialmente recuperado Recuperado com seqüela Não recuperado Óbito Desconhecido	Óbito Hospitalização Prolongamento de uma hospitalização preexistente Incapacidade importante e/ou permanente Anomalia congênita Ameaça à vida Nenhuma das anteriores
3.			Totalmente recuperado Parcialmente recuperado Recuperado com seqüela Não recuperado Óbito Desconhecido	Óbito Hospitalização Prolongamento de uma hospitalização preexistente Incapacidade importante e/ou permanente Anomalia congênita Ameaça à vida Nenhuma das anteriores

*Descreva da maneira mais completa possível a suspeita de reação adversa (utilize
este espaço para descrever qualquer informação complementar ao quadro acima):

História médica relevante (ex.: alergias, cirurgias prévias, pressão alta, diabetes, asma, etc.) :

O evento melhorou após interrupção ou diminuição da dose do produto?

Sim Não Não se aplica

O evento reapareceu após reintrodução do produto?

Sim Não Não se aplica

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